Nöralterapi Öyküleri - Uzm.Dr.Kansu Aras

Bu sefer size tıbbi pratiğimizde hızlı ve pratik uygulayabileceğimiz bir konu hakkında konuşmak istiyorum: ağrılı ayak başparmağına yaklaşım.

Ağrılı ayak başparmağı ile gelen hastada ilk olarak aklımıza gelen tablo gut hastalığıdır.Bu tabloda genelde travma öyküsünün olmadığını düşünürüz.Gut atağında başparmak şiş vaziyette karşımıza geldiğinde tanı koymak genelde basit görünmektedir: kırmızı ,ağrılı oldukça hassas bir parmak ,aktif ya da pasif eklem hareketi ile ağrının arttığı bir klinik ile hasta karşımıza gelir.Ne zaman tablo daha az akut seyirli ve problem dolu olur, işte o zaman klinik gidiş başparmakta artrit bulgusuna benzer hale gelir.Artmış serum ürik asid genelde vakanın kesinleşmesine neden olur.

Eğer başlangıçta ağrı ile birlikte travma öyküsü var ise travmatik artrit ,subungual hematom,ligamanların gerilmesi ya da burkulması veya kemik dokuda çatlak ,kırılma tanılardan dışlanmalıdır.Tüm bu bahsedilenler bölgesel semptomlar olup dikkatli bir muayene ile gözlenebilir.Tanı koymak bir olguda zorlaşmaya başlıyorsa yansıyan ağrı konusunda düşünmek zorundayız. Bazı semptomlar yansıyan ağrı kaynaklı olabilir.Temel nöroanatomi L5 sinir kökü irritasyonunun başparmakta ağrıya neden olabileceğini bize söyler.Genelde hasta baldır kısmında bir ağrı şikayeti ile başvuruda bulunur.

Başparmak ağrısının sık karşılaşılmayan nedeni karaciğer kaynaklı akupunktur meridyeni doğrultusunda yansıyan ağrı olarak başparmağa yayılan ağrılardır.Karaciğer meridyeni başparmağın lateral (yani dış kısmında) doğru yayılım gösterir.Bu yüzden karaciğere yapılacak nöralterapi yaklaşımı ile bu ağrının ilişkisi sorgulanabilir.Ağrı kas-iskelet sistemi kaynaklı olabilir.Hackett'in aşağı yerleşimli ligamanların yansıyan ağrı haritasında başparmağa yansıyan bir ağrı gösterilmemiştir.Fakat klinik pratikten biliyoruz ki kalçaya ait ligamanlardan başparmağa yansıyan ağrı olmaktadır.

Ayrıca göz önünde tutulması gereken kaslarımız var,özellikle bu kasara ait tetik noktaları mevcut.Herbir kasa ait yansıyan ağrı paternlerini akılda tutabilmek için Travel ve Simon'ın 2.volümde "Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon:Elle tetik nokta tespiti." adlı kitabı kendime refere ediyorum.Bu kitapta sadece yazım değil anlatım ve görsel sunum da çok başarılıdır.

Bu kitabın ilk volümünde vücudun üst kısmı ile ilgiliydi.İlk kapakta kasların listesi ve bu kasların vücudun neresinde bulacağımızın görseli yer almaktaydı.Başparmakta ağrı olgusunda yansıyan ağrıya sebep olacak üç farklı kas bulunmaktadır: tibialis anterior , ekstensör hallucis longus ve fleksör hallucis brevis.Tibialis anterior yerleşimli bir tetik nokta ayak bileği ön-yüze ağrı yansıtır.Ekstensör hallucis longusun yansıyan alanı başparmağın dorsal yüzü olmaktadır.

Muayene sırasında kasların gergin durumu bize ipuçlarını vermektedir.Tetik nokta kasta tespit edilmelidir.TN tespit edildiğinde %1/2 prokain tetik noktaya enjekte edilir ve kasa ait germe yapılır.Travell "sprey ve germe" tekniğinin de TN tedavi edilmesinde etkili olduğunu söylemektedir.

Tam bu noktada aklıma 70 yaşında sağlıklı bir erkek hastam geldi.Hastanın başparmağın proksimal kısmında ağrı şikayeti vardı.Herhangi bir travma veya burkulma öyküsü yoktu.Özellikle yürürken ve de ağrı yürüme sırasında ayağa binerken bu ağrıyı hissediyormuş.Tetik nokta bacağın 1/3 alt kısmında medial alanda tespit edildi.Travell ve Simons "süre gelen faktörler" konusunda genelde tavsiye vermektedir.Bu tür koşullar TN' nın etkisini arttırmaktadır.Bu noktalara nöralterapistler diğer bozucu alanları ekleyebilir ve osteopatlar da somatik disfonksiyon için araştırma yaparlar.Bahsedilen hastamızda gergin priformis kası bulunmaktaydı.Muhtemelen kronik sakroiliak instabilite ile ilişkiliydi.

Eğer olgunun başparmak ağrısı tibialis anterior ve ekstensör hallucıs longus kasına ait TN kaynaklı ise bacak ve pelvis yerleşimli skar dokusu bozucu alan açısından araştırılmalıdır.Eski kırık alanları,enjeksiyon noktaları ve L3 sempatik gangliyon göz önüne alınmalıdır.Nöralterapinin önemli bir kısmı tetik noktaların tanımlanması ve tedavisidir, genelde ağrı açısında zorlu tanıların çözümüne katkı sağlar.Nöralterapist sadece TN tedavisine değil bu noktaları aktif hale getiren bozucu alanların tespitine yönelmelidir.

Bu ay sizinle retrobulbar veya ciliar ganglionu konuşmak istiyorum.Aslında ciliar ganglion daha sık kullanılan bir ifadedir.Fakat ben retrobulbar ismini kullanmayı tercih ediyorum; çünkü ganglionun yerleşimini bize daha iyi anlatmaktadır.

Retrobulbar ganglion en küçük ganglionlarımızdan biridir.Toplu iğne başı büyüklüğünde ve göz küresi arkasında yerleşimlidir.Başımızdaki parasempatik ganglionlardan birisidir.Diğerleri pterygopalatin (sfenopalatin) ,otik ve submandibular ganglionlardır.Ön yerleşimli göz kaslarının parasempatik kontrolünü bu ganglionumuz sağlar.Adie's Sendromu (Ciliar ganglion Hastalığı) nda karşımıza olgu fikse pupiller ,yakını görmeye uyumda bozukluk ile gelir.Çoğu zaman bu sendrom idiyopatiktir.Bazen orbital yaralanmalarda bu gangliyon hasar görebilir.

Nöralterapi pratiği açısından ,retrobulbar ganglion ilginç bir duruma sahiptir.Retrobulbar ganglionda yer alan bozucu alanlar pek deseyrek değildir ve gözlerden uzak yerleşimli problemlere sebep olabilir.Gözlerin muayenesi olası ipuçları yakalamaya genelde yardımcı olabilir.

Size 2 vaka sunumu yapmak istiyorum:

50 yaşında aktif ve fiziksel olarak fit görünümde bir bayan hasta muayenehaneye geldi.(Eşi ile birlikte mobilya işleri yapıyormuş)Yaklaşık 6 aydır sırt ağrısı çektiğini söyledi.Bu ağrı hareketlerini kısıtlamıyor fakat canını yakıyormuş.Öne doğru yatma ile şiddeti artıyormuş.Bazı zamanlar ağrısı kasıklarına yansıyor oradan arka hat boyunca ayaklarına yayılıyormuş.Yakın zamanda geçirilmiş bir travma bulunmamaktadır.5 yıl önce sırtına doğru düşme öyküsü mevcut.Sonraki yıl birkaç hafta süren ağrı atakları oluyormuş.35 yaşında parsiyel histerektomi ameliyatı olmuş ve 2 yıl önce fotorefraktör keratektomi ameliyatı mevcuttur.

Manipülasyon,kas içi uyarımlar ,rejeneratif - rekonstrüktif enjeksiyonlar ve kaudal epidural blok uygulaması sonrası ağrısında azalma olmamıştır.Kas-iskelet sistemi muayenesinde görece iyi bir vücut simetrisine ,kas dengesine ve aşağı sırt bölgesi hareketine sahipti.Otonomik yanıt testinde sol göz arkasında bozucu alana sahip olduğunu gördük.Bu bölge için yapılan nöralterapi uygulaması sonrası sırt ağrısının geçtiğini yedi aya varan ağrısız bir döneme sahip olduğunu gördük.

54 yaş,8 yıldır kronik sırt ağrısı şikayeti ile başvuran bir erkek hastamız olmuştu.Ağrısı motorlu araç kazası ile başlamış ve 1 yıl sonrası ikinci kazadan birkaç hafta sonra ağrısı sol kasığında,kalçasında ve baldırında başlamış.Takip eden senede aynı şikayetler sağ tarafta oluşmuş.Bir önceki travması 17 yıl öncesinde sağ el bileğindeki sıyrıklar üzerine lokal müdahale şeklinde olmuş.Diğer cerrahi öykü 16 yaşındaki "göz tembelliği" için yapılan girişimdi.Sigara bağımlılığına ait tıbbi sorunlar,tekrarlayan pnömoni öyküsü,depresyon ve tükenmişlik hissi.

Kas iskelet muayenesinde gözle görülür asimetri,kaslarda dengesizlik ve kas sertliği izlendi.En önemli somatik disfonksiyonu sakruma ait nötral pozisyonda oluşan asimetriydi.Bu durum osteopatik yaklaşımla düzeltilmeye çalışıldı.Hasta bir sonraki gelişinde üzerinden tır geçmiş gibi olduğunu söyledi.Sol ayağı,pelvik çatı ve kranyuma yapılan manipülasyon sonrası ağrısında kısmen azalma sağlandı.Bozucu alan taraması sonrası hastanın sol taraf retrobulbar gangliyonda bozucu alanı olduğu görüldü.Bir sonraki gelişinde daha iyi hissetiğini söyledi.Takip eden 3 ay boyunca hastaya depresyon için tıbbi tedavi başlandı.Bozucu alan nöralterapi yaklaşımına devam edildi.Genel durumun daha iyiye gittiği gözlendi.

Her iki vakada retrobulbar ganglion önemli bir role sahip olmuştur.İlk vaka tipik PRK uygulaması sonrası oluşan bir bozucu alandı.İkinci vaka daha kompleks görünümdeydi.Göze cerrrahi müdahale sırt ağrısından çok sene önce olmuştu.Göz önüne alınması gereken trafik kazaları olmasına karşın gangliona yapılan müdahale ile büyük tedavi farkı elde edilmişti.

Buradan çıkarılması gereken bozucu alanın herhangi bir yerden çıkabileceğidir.Detaylı anemnez büyük öneme sahiptir.

Eski bir klinik gözlemi açıklamak için yeni bir bilimsel açıklamanın ortaya çıktığını görmek her zaman ilginçtir. Her ne kadar batı tıbbı bilimsel temelleri ile gurur duysa da, bilimin klinik pratiğe öncülük etmek yerine onu takip etmesi alışıldık bir durum değildir.

Dupuytren'in kontraktürleri, hem bağ dokusunun aşırı büyümesi sergilendiği hem de her ikisinin de prokain enjeksiyonlarına yanıt verdiği keloidlere benzemektedir. Anormal bağ dokusu proliferasyonunun "kronik inflamasyon" dan kaynaklandığı düşünülen "Nöral terapi kılavuzu" ders kitabında Dosch. Prokainin 1906'dan beri antienflamatuar özelliklere sahip olduğu bilinmektedir, ancak Dupuytren ve keloidlerin altında yatan hücresel patofizyoloji sadece son yıllarda açıklanmıştır.

Dupuytren ve Peyronie hastalığı gibi "fibrokontrüktif hastalıklarda" önemli bir oyuncu, mekanik stres, bir sitokin, TGF-aktif, (kolajen oluşumunun tetiklenmesinde rol oynayan) fibroblastlardan ayrılan bir hücre olan myofibroblasttır; fibronektin. Myofibroblast, bağ dokusunun yeniden şekillenmesinde fizyolojik bir rol oynar; Örneğin. granülasyon dokusunda kasılır, böylece iyileştikçe yaranın boyutunu daraltır. Kasılmadan sorumlu molekül, normal olarak düz kasta bulunan bir aktin formu olan alfa düz kas aktinidir.

Miyofibroblastlar sempatik sinir sistemi kontrolü altındadır ve adrenalin ve anjiyotensin varlığında kasılır. Yara iyileşmesi tamamlandığında, bu hücreler normalde apoptoz yoluyla kaybolur. Fibrokonaraktif hastalıklarda, bu mekanizmanın başarısız olduğu ve kalıcı miyofibroblastlara yol açtığı ileri sürülmüştür. Bu nedenle, beta blokerlerin yara iyileşmesini bozabileceği gibi, anormal sempatik sinyaller, anormal miyofibroblastik aktiviteyi teşvik ederek "aşırı iyileşme" yanıtı oluşturabilir.

Nöral tedaviye "düzenleme terapisi" de denir ve bunun iyi bir nedeni vardır. Anormal otonom sinir sistemi aktivitesi, (hiper- ya da hipo- olsun), doku bozukluğu bölgesine prokain enjekte edilerek düzenlenebilir. Dupuytren'in kontraktürü durumunda, enjeksiyonları doğrudan palmar fasyadaki nodüle tekrarlayın ve fleksör tendonları boyunca aralıklarla dokuların kontraktüründe ve yumuşamada azalmaya neden olur. Etkilenen tüm dokulara sızmak gerekli değildir. Dosch, prokaine hiyalüronidaz eklenmesini önerdi. Tabii ki, hastalığın ilerlemesine ne kadar erken müdahale edilirse, tepki o kadar iyi olur.

Kendi kendime bazen soruyorum; "Nöralterapi ve akapunktur nasıl kıyaslanır? " aslında gayet makul bir soru fakat yanıtlamak o kadar da kolay değil. Bu noktada esas zorluk birçok tedaviye yanıtta benzer olmaları fakat birçok yönden de farklı olmalarıdır.

Her iki sistem de klasik tıbbi yaklaşımın dışında görünse de , her ikisindede iğneler kullanılmaktadır ve "konvansiyonel" tıbbın sınırlı kaldığı yerlerde sonuca ulaşmayı sağlamaktadır. Bu benzerlikler altında bazı büyük farklılıklar uzanmaktadır.

Akapunktur dört bin yıllık tıbbi gelenekten köken almaktadır. Klinik gözlemlere dayanmaktadır fakat bizim Batılı bilimsel temeller dediğimiz yaklaşımdan mahrum gibi görünmektedir. Nöralterapi sadece onlu yıllar kadar bir geçmişe sahip olup, Batılı tıbbın fizyoloji, anatomi ve biyofizik temellerinden geliştirilmiştir.

Benzer durumlar ve farklılıklara rağmen bazı alanlarda her iki sistem üst üste gelmektedir.Nöralterapistlerin bilinen akapunktur noktalarına prokain enjeksiyonları ile daha güçlü etkiler elde edildiğini keşfetmeleri çok uzun bir zaman almamıştır. Örnek vermek gerekirse Yin Tang (Extra 1) ve Zanehu (U.B.Z); her iki kaş arasındaki noktalar ve el ayasının kabarık noktasındaki Hegu (L.I.4) noktası yüzümüzdeki sinüslerin bozucu alanlarında tedavi amaçlı kullanılmaktadır. 19 50 ' li yıllarda Voll (galvanometrik ölçümler ile) herbir dişin bulunduğu akapunktur meridyeninde yer alan organlara nöralterapi girişiminin etkili olduğunu göstermiştir.

Otonomik yanıt testlerini kullanarak aktif akupunktur noktalarını etkileyerek otonomik yanıtları tetikleyebiliriz. (İlgili kası güçlendirmek veya zayıflatmak mümkün) Zhongfu (lung 1) aktif olduğu bir vakada akciğere ait bir bozucu alan olduğunu düşünmekteyiz.

Akapunktur noktası ile ilgili Batılı anatomi

çalışmaları bu noktaların dermis ile ekstraselüler alan veya Matriks arasında bir pencere görevi gördüğünü bize göstermiştir.Bu noktalarda otonomik sinir sistemine ait iletilerin yoğunlaştığı ve akapunkturun etkileri ile otonom sinir sistemin etkilenebileceği gösterilmiştir.

Ayrıca tek başına akapunktur iğnesinin etkisinin prokain enjeksiyonundan epey farklı olduğu Pischinger'in 1970 lerde yaptığı prokainin sistemik biyokimya üzerine etkileri çalışmasında gösterilmiştir.

Acaba nöralterapistler kazara veya bilinçsiz bir şekilde akapunktur pratikleri mi yapmaktadır?

Kimi zaman nöralterapi başarılı olmakta fakat akapunktur başarısız kimi zaman da nöralterapi başarısızken akapunktur başarılı olmaktadır . Aslına bakarsanız nöralterapist zaman açısından bazı akupunktur noktalarını öğrenmek için iyi bir yatırım yapmış olmaktadırlar.

Akapunktur teorisinin meridyenlerin yerleşimi ile ilgili alanı nöralterapist için klinik pratiğe sahiptir.Her türlü akapunktur noktasının hatırlanması gerekli değerlidir fakat konu hakkında iyi bir genel bilgi klinik açıdan fark yaratabilir.Örnek vermek gerekirse mideye ait meridyenler yanaklardan geçer bu noktalarda bir veya daha fazla rosacea olabilir. Rosacea'nın birden fazla nedeni olabilir fakat özellikle hipokloridi ye neden olan mide rahatsızlıkları da bunlardan biridir.

Ağrı bazen bir akapunktur meridyeninde hissedilebilir veya bu meridyende bir organa ait bozucu alana yanıt olarak bu noktada hassasiyet görülebilir. Açıklanamayan ayak ağrıları karaciğer veya safra kesesine ait bozucu alanlar ile ilişkili olabilir.Aynı taraf baş ağrısına eşlik eden safra kesesine ait zig zag çizen hassas noktalar olabilir.

Geçenlerde polikliniğe sağ taraf ilk el parmağı kemiğinde ağrısı olan bir bayan geldi.Bu bölgedeki ağrı eğer iki taraflı olursa özellikle mide problemi kaynaklı olabilir.(Belki de C6 dermatomu nedenli) Neyse bu vakada hasta aynı taraf akciğer alanında bozucu bir alana sahipti. El bileğindeki ağrılı nokta Taiyuan lung 9 yanındaydı.Akciger alanındaki bozucu alana yapılan nöralterapi ile bilekteki ağrıda azalma sağlandı.Tekrarlı yaklaşım tedavi edici olmuştu.

Bir başka ilginç vaka ; omuz eklemine steroid enjeksiyonu ile tetiklenen sürerli omuz ağrısına sahip ve akciğer akapunktur noktası Zhongfu Lung 1 hassastı.İlk planda omuz enjeksiyon noktası bozucu alan olarak düşünülmüş ve nöralterapi uygulandı fakat sonuç alınamadı.Akapunktur noktasına uygulanan nöralterapi sonrası omuz ağrısında belirgin bir azalma oldu.

Bu ayın konusu bozucu alanlar olarak böbrekler. Böbrekler dayanıklı organlardır; modern yaşamın stresini oldukça iyi tolere ediyor gibi görünüyorlar ve müdahale alanları arayışında kolayca gözden kaçırılıyorlar. Nedeni, nadiren ağrı ifade etmeleri ve böbrek yetmezliği ortaya çıkıncaya kadar genellikle ciddi bir sorun bildirmemeleridir.

Böbrekler en iyi olarak boşaltım organları olarak anlaşılsa da, tehlikeye düştüklerinde strese işaret edebilecek diğer iki işlevi vardır. Biri kan basıncını düzenlemek. Diğeri hücre dışı alanda su ve minerallerin düzenlenmesidir.

(Ağızdaki Amalgam mutlaka hipertansiyona neden olmaz; ancak böbrekte bozucu alanlar bulunursa ve otonomik tepki testi, civanın bir stresör olduğunu gösterirse, nedensel bir ilişki durumu güçlenir.)

Böbrek stresi için ikinci yaygın "kırmızı bayrak" sıvı tutulumudur. Bu, konjestif kalp yetmezliğinin bağımlı ödeminden ve adet döngüsü ile ilişkili döngüsel sıvı tutulmasından farklı olarak, tüm vücudu kapsayan genelleştirilmiş bir "şişlik" dir. Bu, nefrotik sendromun böbrek yetmezliğinden çok önce ortaya çıkabilir ve sıklıkla böbrek girişim alanlarıyla ilişkilidir.

Tipik olarak semptomlar amalgam içeren diş çalışmasından sonra, eski dolguların yerleştirilmesi veya çıkarılmasıyla başlar. Böbreklerden biri veya her ikisi de girişim alanları olarak tanımlanabilir ve nöral terapi, anında tepki - diürez ve doku sıvısı tutulumunun azalması ile sonuçlanır.