Kansu Aras

1. BAŞPARMAKTA AĞRI

Bu sefer size tıbbi pratiğimizde hızlı ve pratik uygulayabileceğimiz bir konu hakkında konuşmak istiyorum: ağrılı ayak başparmağına yaklaşım.

Ağrılı ayak başparmağı ile gelen hastada ilk olarak aklımıza gelen tablo gut hastalığıdır.Bu tabloda genelde travma öyküsünün olmadığını düşünürüz.Gut atağında başparmak şiş vaziyette karşımıza geldiğinde tanı koymak genelde basit görünmektedir: kırmızı ,ağrılı oldukça hassas bir parmak ,aktif ya da pasif eklem hareketi ile ağrının arttığı bir klinik ile hasta karşımıza gelir.Ne zaman tablo daha az akut seyirli ve problem dolu olur, işte o zaman klinik gidiş başparmakta artrit bulgusuna benzer hale gelir.Artmış serum ürik asid genelde vakanın kesinleşmesine neden olur.

Eğer başlangıçta ağrı ile birlikte travma öyküsü var ise travmatik artrit ,subungual hematom,ligamanların gerilmesi ya da burkulması veya kemik dokuda çatlak ,kırılma tanılardan dışlanmalıdır.Tüm bu bahsedilenler bölgesel semptomlar olup dikkatli bir muayene ile gözlenebilir.Tanı koymak bir olguda zorlaşmaya başlıyorsa yansıyan ağrı konusunda düşünmek zorundayız. Bazı semptomlar yansıyan ağrı kaynaklı olabilir.Temel nöroanatomi L5 sinir kökü irritasyonunun başparmakta ağrıya neden olabileceğini bize söyler.Genelde hasta baldır kısmında bir ağrı şikayeti ile başvuruda bulunur.

Başparmak ağrısının sık karşılaşılmayan nedeni karaciğer kaynaklı akupunktur meridyeni doğrultusunda yansıyan ağrı olarak başparmağa yayılan ağrılardır.Karaciğer meridyeni başparmağın lateral (yani dış kısmında) doğru yayılım gösterir.Bu yüzden karaciğere yapılacak nöralterapi yaklaşımı ile bu ağrının ilişkisi sorgulanabilir.Ağrı kas-iskelet sistemi kaynaklı olabilir.Hackett'in aşağı yerleşimli ligamanların yansıyan ağrı haritasında başparmağa yansıyan bir ağrı gösterilmemiştir.Fakat klinik pratikten biliyoruz ki kalçaya ait ligamanlardan başparmağa yansıyan ağrı olmaktadır.

Ayrıca göz önünde tutulması gereken kaslarımız var,özellikle bu kasara ait tetik noktaları mevcut.Herbir kasa ait yansıyan ağrı paternlerini akılda tutabilmek için Travel ve Simon'ın 2.volümde "Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon:Elle tetik nokta tespiti." adlı kitabı kendime refere ediyorum.Bu kitapta sadece yazım değil anlatım ve görsel sunum da çok başarılıdır.

Bu kitabın ilk volümünde vücudun üst kısmı ile ilgiliydi.İlk kapakta kasların listesi ve bu kasların vücudun neresinde bulacağımızın görseli yer almaktaydı.Başparmakta ağrı olgusunda yansıyan ağrıya sebep olacak üç farklı kas bulunmaktadır: tibialis anterior , ekstensör hallucis longus ve fleksör hallucis brevis.Tibialis anterior yerleşimli bir tetik nokta ayak bileği ön-yüze ağrı yansıtır.Ekstensör hallucis longusun yansıyan alanı başparmağın dorsal yüzü olmaktadır.

Muayene sırasında kasların gergin durumu bize ipuçlarını vermektedir.Tetik nokta kasta tespit edilmelidir.TN tespit edildiğinde %1/2 prokain tetik noktaya enjekte edilir ve kasa ait germe yapılır.Travell "sprey ve germe" tekniğinin de TN tedavi edilmesinde etkili olduğunu söylemektedir.

Tam bu noktada aklıma 70 yaşında sağlıklı bir erkek hastam geldi.Hastanın başparmağın proksimal kısmında ağrı şikayeti vardı.Herhangi bir travma veya burkulma öyküsü yoktu.Özellikle yürürken ve de ağrı yürüme sırasında ayağa binerken bu ağrıyı hissediyormuş.Tetik nokta bacağın 1/3 alt kısmında medial alanda tespit edildi.Travell ve Simons "süre gelen faktörler" konusunda genelde tavsiye vermektedir.Bu tür koşullar TN' nın etkisini arttırmaktadır.Bu noktalara nöralterapistler diğer bozucu alanları ekleyebilir ve osteopatlar da somatik disfonksiyon için araştırma yaparlar.Bahsedilen hastamızda gergin priformis kası bulunmaktaydı.Muhtemelen kronik sakroiliak instabilite ile ilişkiliydi.

Eğer olgunun başparmak ağrısı tibialis anterior ve ekstensör hallucıs longus kasına ait TN kaynaklı ise bacak ve pelvis yerleşimli skar dokusu bozucu alan açısından araştırılmalıdır.Eski kırık alanları,enjeksiyon noktaları ve L3 sempatik gangliyon göz önüne alınmalıdır.Nöralterapinin önemli bir kısmı tetik noktaların tanımlanması ve tedavisidir, genelde ağrı açısında zorlu tanıların çözümüne katkı sağlar.Nöralterapist sadece TN tedavisine değil bu noktaları aktif hale getiren bozucu alanların tespitine yönelmelidir.

2. RETROBULBAR GANGLİON

Bu ay sizinle retrobulbar veya ciliar ganglionu konuşmak istiyorum.Aslında ciliar ganglion daha sık kullanılan bir ifadedir.Fakat ben retrobulbar ismini kullanmayı tercih ediyorum; çünkü ganglionun yerleşimini bize daha iyi anlatmaktadır.

Retrobulbar ganglion en küçük ganglionlarımızdan biridir.Toplu iğne başı büyüklüğünde ve göz küresi arkasında yerleşimlidir.Başımızdaki parasempatik ganglionlardan birisidir.Diğerleri pterygopalatin (sfenopalatin) ,otik ve submandibular ganglionlardır.Ön yerleşimli göz kaslarının parasempatik kontrolünü bu ganglionumuz sağlar.Adie's Sendromu (Ciliar ganglion Hastalığı) nda karşımıza olgu fikse pupiller ,yakını görmeye uyumda bozukluk ile gelir.Çoğu zaman bu sendrom idiyopatiktir.Bazen orbital yaralanmalarda bu gangliyon hasar görebilir.

Nöralterapi pratiği açısından ,retrobulbar ganglion ilginç bir duruma sahiptir.Retrobulbar ganglionda yer alan bozucu alanlar pek deseyrek değildir ve gözlerden uzak yerleşimli problemlere sebep olabilir.Gözlerin muayenesi olası ipuçları yakalamaya genelde yardımcı olabilir.

Size 2 vaka sunumu yapmak istiyorum:

50 yaşında aktif ve fiziksel olarak fit görünümde bir bayan hasta muayenehaneye geldi.(Eşi ile birlikte mobilya işleri yapıyormuş)Yaklaşık 6 aydır sırt ağrısı çektiğini söyledi.Bu ağrı hareketlerini kısıtlamıyor fakat canını yakıyormuş.Öne doğru yatma ile şiddeti artıyormuş.Bazı zamanlar ağrısı kasıklarına yansıyor oradan arka hat boyunca ayaklarına yayılıyormuş.Yakın zamanda geçirilmiş bir travma bulunmamaktadır.5 yıl önce sırtına doğru düşme öyküsü mevcut.Sonraki yıl birkaç hafta süren ağrı atakları oluyormuş.35 yaşında parsiyel histerektomi ameliyatı olmuş ve 2 yıl önce fotorefraktör keratektomi ameliyatı mevcuttur.

Manipülasyon,kas içi uyarımlar ,rejeneratif - rekonstrüktif enjeksiyonlar ve kaudal epidural blok uygulaması sonrası ağrısında azalma olmamıştır.Kas-iskelet sistemi muayenesinde görece iyi bir vücut simetrisine ,kas dengesine ve aşağı sırt bölgesi hareketine sahipti.Otonomik yanıt testinde sol göz arkasında bozucu alana sahip olduğunu gördük.Bu bölge için yapılan nöralterapi uygulaması sonrası sırt ağrısının geçtiğini yedi aya varan ağrısız bir döneme sahip olduğunu gördük.

54 yaş,8 yıldır kronik sırt ağrısı şikayeti ile başvuran bir erkek hastamız olmuştu.Ağrısı motorlu araç kazası ile başlamış ve 1 yıl sonrası ikinci kazadan birkaç hafta sonra ağrısı sol kasığında,kalçasında ve baldırında başlamış.Takip eden senede aynı şikayetler sağ tarafta oluşmuş.Bir önceki travması 17 yıl öncesinde sağ el bileğindeki sıyrıklar üzerine lokal müdahale şeklinde olmuş.Diğer cerrahi öykü 16 yaşındaki "göz tembelliği" için yapılan girişimdi.Sigara bağımlılığına ait tıbbi sorunlar,tekrarlayan pnömoni öyküsü,depresyon ve tükenmişlik hissi.

Kas iskelet muayenesinde gözle görülür asimetri,kaslarda dengesizlik ve kas sertliği izlendi.En önemli somatik disfonksiyonu sakruma ait nötral pozisyonda oluşan asimetriydi.Bu durum osteopatik yaklaşımla düzeltilmeye çalışıldı.Hasta bir sonraki gelişinde üzerinden tır geçmiş gibi olduğunu söyledi.Sol ayağı,pelvik çatı ve kranyuma yapılan manipülasyon sonrası ağrısında kısmen azalma sağlandı.Bozucu alan taraması sonrası hastanın sol taraf retrobulbar gangliyonda bozucu alanı olduğu görüldü.Bir sonraki gelişinde daha iyi hissetiğini söyledi.Takip eden 3 ay boyunca hastaya depresyon için tıbbi tedavi başlandı.Bozucu alan nöralterapi yaklaşımına devam edildi.Genel durumun daha iyiye gittiği gözlendi.

Her iki vakada retrobulbar ganglion önemli bir role sahip olmuştur.İlk vaka tipik PRK uygulaması sonrası oluşan bir bozucu alandı.İkinci vaka daha kompleks görünümdeydi.Göze cerrrahi müdahale sırt ağrısından çok sene önce olmuştu.Göz önüne alınması gereken trafik kazaları olmasına karşın gangliona yapılan müdahale ile büyük tedavi farkı elde edilmişti.

Buradan çıkarılması gereken bozucu alanın herhangi bir yerden çıkabileceğidir.Detaylı anemnez büyük öneme sahiptir.

3.KELOIDS and NEURALTHERAPIC APPROACH

It is always interesting to see a new scientific explanation come forward to explain an old clinical observation. Although western medicine prides itself on its scientific underpinnings, it is not unusual for science to follow clinical practice rather than to lead it.

A case in point is neural therapy of keloids. The early neural therapists noticed that the scars they were injecting, (with the aim of treating interference fields), serendipitously softened and shrank the connective tissue. This observation lead to injection of keloid scars for cosmetic reasons alone.

Dupuytren's contractures resemble keloids in that both exhibit excessive growth of connective tissue and both respond to injections of procaine. Dosch in his textbook "Manual of neural therapy", considered the abnormal connective tissue proliferation to be due to "chronic inflammation". Procaine has been known to possess anti-inflammatory properties since 1906, but the cellular pathophysiology underlying Dupuytren's and keloids has only been elucidated in recent decades.

The etiology of Dupuytren's disease is somewhat of a mystery. There is a strong hereditary component. Most victims are of Celtic or Scandinavian origin and the male to female ratio is 5:1. Occasionally Dupuytren's seems to be triggered by trauma, especially vibratory trauma, but most of the time onset is spontaneous. And although Dupuytren's shares with keloids the characteristic of excessive collagen deposition, it differs in that the connective tissue contracts.

A key player in "fibrocontractive diseases" such as Dupuytren's and Peyronie's disease is the myofibroblast, a cell differentiated from fibroblasts by mechanical stress, the action of a cytokine, TGF-β, (which is also involved in triggering collagen formation) and by cellular fibronectin. The myofibroblast plays a physiological role in the remodeling of connective tissue; e.g. in granulation tissue it contracts, thereby shrinking the size of the wound as it heals. The molecule responsible for contraction is alpha smooth muscle actin, a form of actin normally found in smooth muscle.

Myofibroblasts are under sympathetic nervous system control and contract in the presence of adrenaline and angiotensin. When wound healing is complete, these cells normally disappear through apoptosis. It has been suggested that in fibrocontractive diseases, that this mechanism fails, leading to persisting myofibroblasts. Therefore just as beta blockers may impair wound healing, abnormal sympathetic signals may create an "excessive healing" response by promoting abnormal myofibroblastic activity.

Neural therapy has also been called "regulation therapy" and for good reason. Abnormal autonomic nervous system activity, (whether hyper- or hypo-) can be regulated by injecting procaine into the site of tissue disturbance. In the case of Dupuytren's contracture, repeat injections directly into the nodule in the palmar fascia and at intervals along the course of the flexor tendons will result in reduction in the contracture and softening of the tissues. It is not necessary to infiltrate all of the affected tissue. Dosch has suggested adding hyaluronidase to the procaine. Of course, the earlier the intervention in the progression of the illness, the better the response.

4.NÖRALTERAPİ ve AKAPUNKTUR

Kendi kendime bazen soruyorum; "Nöralterapi ve akapunktur nasıl kıyaslanır? " aslında gayet makul bir soru fakat yanıtlamak o kadar da kolay değil. Bu noktada esas zorluk birçok tedaviye yanıtta benzer olmaları fakat birçok yönden de farklı olmalarıdır.

Her iki sistem de klasik tıbbi yaklaşımın dışında görünse de , her ikisindede iğneler kullanılmaktadır ve "konvansiyonel" tıbbın sınırlı kaldığı yerlerde sonuca ulaşmayı sağlamaktadır. Bu benzerlikler altında bazı büyük farklılıklar uzanmaktadır.

Akapunktur dört bin yıllık tıbbi gelenekten köken almaktadır. Klinik gözlemlere dayanmaktadır fakat bizim Batılı bilimsel temeller dediğimiz yaklaşımdan mahrum gibi görünmektedir. Nöralterapi sadece onlu yıllar kadar bir geçmişe sahip olup, Batılı tıbbın fizyoloji, anatomi ve biyofizik temellerinden geliştirilmiştir.

Benzer durumlar ve farklılıklara rağmen bazı alanlarda her iki sistem üst üste gelmektedir.Nöralterapistlerin bilinen akapunktur noktalarına prokain enjeksiyonları ile daha güçlü etkiler elde edildiğini keşfetmeleri çok uzun bir zaman almamıştır. Örnek vermek gerekirse Yin Tang (Extra 1) ve Zanehu (U.B.Z); her iki kaş arasındaki noktalar ve el ayasının kabarık noktasındaki Hegu (L.I.4) noktası yüzümüzdeki sinüslerin bozucu alanlarında tedavi amaçlı kullanılmaktadır. 19 50 ' li yıllarda Voll (galvanometrik ölçümler ile) herbir dişin bulunduğu akapunktur meridyeninde yer alan organlara nöralterapi girişiminin etkili olduğunu göstermiştir.

Otonomik yanıt testlerini kullanarak aktif akupunktur noktalarını etkileyerek otonomik yanıtları tetikleyebiliriz. (İlgili kası güçlendirmek veya zayıflatmak mümkün) Zhongfu (lung 1) aktif olduğu bir vakada akciğere ait bir bozucu alan olduğunu düşünmekteyiz.

Akapunktur noktası ile ilgili Batılı anatomi
çalışmaları bu noktaların dermis ile ekstraselüler alan veya Matriks arasında bir pencere görevi gördüğünü bize göstermiştir.Bu noktalarda otonomik sinir sistemine ait iletilerin yoğunlaştığı ve akapunkturun etkileri ile otonom sinir sistemin etkilenebileceği gösterilmiştir.

Ayrıca tek başına akapunktur iğnesinin etkisinin prokain enjeksiyonundan epey farklı olduğu Pischinger'in 1970 lerde yaptığı prokainin sistemik biyokimya üzerine etkileri çalışmasında gösterilmiştir.

Acaba nöralterapistler kazara veya bilinçsiz bir şekilde akapunktur pratikleri mi yapmaktadır?

Kimi zaman nöralterapi başarılı olmakta fakat akapunktur başarısız kimi zaman da nöralterapi başarısızken akapunktur başarılı olmaktadır . Aslına bakarsanız nöralterapist zaman açısından bazı akupunktur noktalarını öğrenmek için iyi bir yatırım yapmış olmaktadırlar.

Akapunktur teorisinin meridyenlerin yerleşimi ile ilgili alanı nöralterapist için klinik pratiğe sahiptir.Her türlü akapunktur noktasının hatırlanması gerekli değerlidir fakat konu hakkında iyi bir genel bilgi klinik açıdan fark yaratabilir.Örnek vermek gerekirse mideye ait meridyenler yanaklardan geçer bu noktalarda bir veya daha fazla rosacea olabilir. Rosacea'nın birden fazla nedeni olabilir fakat özellikle hipokloridi ye neden olan mide rahatsızlıkları da bunlardan biridir.

Ağrı bazen bir akapunktur meridyeninde hissedilebilir veya bu meridyende bir organa ait bozucu alana yanıt olarak bu noktada hassasiyet görülebilir. Açıklanamayan ayak ağrıları karaciğer veya safra kesesine ait bozucu alanlar ile ilişkili olabilir.Aynı taraf baş ağrısına eşlik eden safra kesesine ait zig zag çizen hassas noktalar olabilir.

Geçenlerde polikliniğe sağ taraf ilk el parmağı kemiğinde ağrısı olan bir bayan geldi.Bu bölgedeki ağrı eğer iki taraflı olursa özellikle mide problemi kaynaklı olabilir.(Belki de C6 dermatomu nedenli) Neyse bu vakada hasta aynı taraf akciğer alanında bozucu bir alana sahipti. El bileğindeki ağrılı nokta Taiyuan lung 9 yanındaydı.Akciger alanındaki bozucu alana yapılan nöralterapi ile bilekteki ağrıda azalma sağlandı.Tekrarlı yaklaşım tedavi edici olmuştu.

Bir başka ilginç vaka ; omuz eklemine steroid enjeksiyonu ile tetiklenen sürerli omuz ağrısına sahip ve akciğer akapunktur noktası Zhongfu Lung 1 hassastı.İlk planda omuz enjeksiyon noktası bozucu alan olarak düşünülmüş ve nöralterapi uygulandı fakat sonuç alınamadı.Akapunktur noktasına uygulanan nöralterapi sonrası omuz ağrısında belirgin bir azalma oldu.

Akapunktur bilgim yok denecek kadar azdır. Fakat biliyorum ki nöralterapi ve akapunktur arasında birçok bağlantı bulunmaktadır. Verdiğim vaka örnekleri birçok olasılığın olabileceğini ve tıbbi yaklaşımlarımızda bunları kullanabileceğimizi bize göstermektedir.

5.KIDNEYS as INTERFERENCE FIELDS

This month's topic is kidneys as interference fields. Kidneys are hardy organs; they seem to tolerate the stresses of modern life quite well and are easily overlooked in the search for interference fields. Part of the reason is that they seldom express pain and do not usually declare serious trouble until renal failure is looming.

Renal failure is the 12th leading cause of death in the world (9th in TR).

Diabetes and hypertension are the most common underlying causes. Yet, stress on the kidneys can manifest even in those who are not seemingly at risk, and can be quite subtle. The neural therapist can detect these stresses through energetic testing and neural therapy can play an important part in resolving them.

Although kidneys are best understood as excretory organs, they have two other functions that may signal stress when compromised. One is regulating blood pressure. The other is regulating water and minerals in the extracellular space.
Essential (or idiopathic) hypertension is said to account for 90 to 95% of cases of high blood pressure.

Personally, I dispute that figure because I have seen many patients with "essential" hypertension respond to improvement in diet, (including removal of sensitizing foods), exercise, weight loss,supplemental magnesium, vitamin D and last (but not least) treating periodontal infection, amalgam removal and mercury detoxification. This last factor is one that not uncommonly can be found by searching for kidney interference fields.

(Amalgam in the mouth does not necessarily cause hypertension; but if kidney interference fields are found and autonomic response testing indicates mercury to be a stressor, the case for a causal relationship becomes strong.)

Of course, treatment requires more than just neural therapy of the kidney(s), but also a comprehensive detoxification plan.
I have had the privilege of treating a number of biological dentists over the years and hypertension is a common problem. Even though they may not be placing amalgam fillings, the exposure to mercury from removal of old amalgam puts them at risk and hypertension is not uncommonly the result. In my opinion all biological dentists should be checked regularly for signs of mercury poisoning, for the sake of their kidneys, if nothing else.

The second common "red flag" for kidney stress is fluid retention. This is a generalized "puffiness" involving the whole body, different from the dependent oedema of congestive heart failure and the cyclical fluid retention associated with the menstrual cycle. This can occur long before the renal failure of nephrotic syndrome and is often associated with kidney interference fields.

So where do kidney interference fields come from? In some cases a history can be obtained of past pyelonephritis, renal stones and/or obstruction. Far more common, in my experience, is current stress from mercury. The kidneys retain more mercury than any other major organ in the body*. Renal failure from mercury appears to be rare, but in my opinion is likely under-diagnosed. I have seen two cases of nephrotic syndrome related to mercury (both of which were missed by the nephrologist). In one, amalgam removal and detoxification of mercury resulted in a permanent cure.

Typically symptoms begin after dental work involving amalgam, either placement or removal of old fillings. One or both kidneys can be identified as interference fields and neural therapy results in an immediate response - diuresis and reduction of tissue fluid retention.

Although relief is obtained, treatment should not stop with neural therapy. If amalgam is still present in the oral cavity, it should be removed and a detoxification program initiated.

A third (uncommon) red flag for renal stress is presented in this recent case from my own practice:

A healthy 65-year old woman presented with bilateral swelling of her lateral ankles in the space just below the lateral malleoli, of several months duration. There was no immediately preceding history of trauma or strain, but over a lifetime she had experienced a number of ankle sprains and injuries to the forefeet and distal calves.

Physical examination of the feet, ankles, legs and pelvis revealed only minor somatic dysfunction and osteopathic manipulation resulted in no change in the swelling. What made this case unusual was that the swelling was bilateral and involved the same space (below the lateral malleoli) in each foot. Because this space contains three kidney acupuncture spots, the kidneys were checked for interference fields by autonomic response testing. Sure enough, touching the left kidney caused indicator muscle weakening, which could be reversed with the presence of mercury. It was at this point that the patient volunteered that she had had a large amalgam filling placed (almost a complete crown) a few months before.

All three of these examples of kidney interference fields were triggered by the stress of mercury. No doubt there are many other causes, (not least nephrotoxic medications), but the close connection of teeth to the practice of neural therapy and the (alas) still common usage of dental amalgam should raise awareness of kidneys as potential interference fields.